接待家庭招募編號

接待家庭填表申請日期

申請人姓名

申請人住家電話

申請人手機

申請人配偶手機

申請人電子郵件

申請人住家地址

接待家庭成員基本資料(請填寫同一地址之所有成員含申請人本人),點選左側【+】新增家庭成員

與申請人關係

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姓名

英文姓名拼音

服務單位/學校(含年級)

年齡

英文語言能力(僅調查,非評選項目)

交通狀況(接待學生將以何種方式至學校)

語言(家中最常使用之語言)

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住家形式

接待方式(能否提供接待學生獨立房間)

宗教信仰

飲食習慣

請說明特殊飲食習慣

家中是否有飼養物

請說明飼養之寵物

家中是否有網路設備

請說明網路使用限制

家庭成員中,是否有人有吸煙的習慣

請說明吸菸習慣

是否只願意接待特定宗教的學生呢?

請說明何種宗教

您願意接待何種飲食習慣的學生呢?(複選)

您希望接待的學生性別?(複選)

美國為一個移民國家,有來自世界各地移民的種族,您是否願意接受主辦單位所分配之不同膚色、種族之美國學生呢?

請補充說明

接待經驗(是否有參與過其他交換學生或是接待學生的經驗?)

請說明接待經驗(例如:國籍.時間長短)

是否曾經申請過NSLI-Y接待家庭

請勾選您是如何得知本接待訊息(可複選)

請填寫學校名稱或其他宣傳管道

請簡單的敘述您的家庭例如:家庭成員們的個性及興趣…等

請簡單的敘述您家庭平常日的生活作息?

請簡單的敘述您家庭週末的生活作息?

請簡單的敘述您家庭裡主要飲食習慣。(例如:自行烹煮或外食的頻率?)

請簡單敘述您家庭裡希望接待學生能協助完成的家事。

請利用此欄位針對您的家庭補充說明,讓我們能了解您與家庭成員以更準確配對接待之學生。

請簡述成為接待家庭之動機及您對於擔任接待家庭的期望。

請提供兩位曾經到訪您家中的朋友以推薦您擔任接待家庭(請勿提供親戚家族成員)

推薦人(1)姓名

與您的關係

主要聯絡方式

次要聯絡方式

地址

推薦人(2)姓名

與您的關係

主要聯絡方式

次要聯絡方式

地址

若您通過第一階段書面審查,我們將進行第二階段接待家庭訪談,請您盡量填寫您方便進行訪談的時段,我們將在5月底與您再次確認!(複選)

是否有意願參與接待家庭招募說明會(2016年4月9日星期六 下午14:30 維士比大樓31樓古道教室)

是否有意願接收未來相關接待活動之訊息

本人知道若順利配對成接待家庭需配合以下事項:
(1)參加本會8月份週末舉辦全天之接待家庭培訓
(2)提供家中年滿18歲成年人之良民證。

本人確認以上所提供資訊均為正確,合於事實,本人與同住家人無犯罪紀錄或不良嗜好,願配合此計畫良善原意,盡力協助擔任接待家庭使本計畫順利圓滿。

依據「個人資料保護法」及台灣國際教育資源網學會「隱私權政策」,同意本會使用您填報之個人資料,做為本會內部管理及電子報發送使用,不做其他外部利用。



 
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