接待家庭招募編號
接待家庭填表申請日期
申請人基本資料
申請人姓名
申請人住家電話
申請人手機
申請人配偶手機
申請人電子郵件
申請人住家地址
接待家庭成員基本資料
接待家庭成員基本資料(請填寫同一地址之所有成員含申請人本人)，點選左側【+】新增家庭成員
與申請人關係
姓名
英文姓名拼音
服務單位/學校(含年級)
年齡
英文語言能力(僅調查，非評選項目)
接待環境基本資料
交通狀況(接待學生將以何種方式至學校)
語言(家中最常使用之語言)
住家形式
接待方式(能否提供接待學生獨立房間)
宗教信仰
飲食習慣
請說明特殊飲食習慣
家中是否有飼養物
請說明飼養之寵物
家中是否有網路設備
請說明網路使用限制
家庭成員中，是否有人有吸煙的習慣
請說明吸菸習慣
接待對象意願調查表
是否只願意接待特定宗教的學生呢？
請說明何種宗教
您願意接待何種飲食習慣的學生呢？(複選)
您希望接待的學生性別？(複選)
美國為一個移民國家，有來自世界各地移民的種族，您是否願意接受主辦單位所分配之不同膚色、種族之美國學生呢？
請補充說明
接待經驗(是否有參與過其他交換學生或是接待學生的經驗?)
請說明接待經驗(例如:國籍.時間長短)
是否曾經申請過NSLI-Y接待家庭
請勾選您是如何得知本接待訊息(可複選)
請填寫學校名稱或其他宣傳管道
接待家庭生活調查
請簡單的敘述您的家庭例如:家庭成員們的個性及興趣…等
請簡單的敘述您家庭平常日的生活作息？
請簡單的敘述您家庭週末的生活作息？
請簡單的敘述您家庭裡主要飲食習慣。(例如：自行烹煮或外食的頻率?)
請簡單敘述您家庭裡希望接待學生能協助完成的家事。
請利用此欄位針對您的家庭補充說明，讓我們能了解您與家庭成員以更準確配對接待之學生。
請簡述成為接待家庭之動機及您對於擔任接待家庭的期望。
請提供兩位曾經到訪您家中的朋友以推薦您擔任接待家庭（請勿提供親戚家族成員）
推薦人(1)姓名
與您的關係
主要聯絡方式
次要聯絡方式
地址
推薦人(2)姓名
若您通過第一階段書面審查，我們將進行第二階段接待家庭訪談，請您盡量填寫您方便進行訪談的時段，我們將在5月底與您再次確認！(複選)
是否有意願參與接待家庭招募說明會(2016年4月9日星期六 下午14:30 維士比大樓31樓古道教室)
是否有意願接收未來相關接待活動之訊息
本人知道若順利配對成接待家庭需配合以下事項：(1)參加本會8月份週末舉辦全天之接待家庭培訓 (2)提供家中年滿18歲成年人之良民證。
本人確認以上所提供資訊均為正確，合於事實，本人與同住家人無犯罪紀錄或不良嗜好，願配合此計畫良善原意，盡力協助擔任接待家庭使本計畫順利圓滿。
依據「個人資料保護法」及台灣國際教育資源網學會「隱私權政策」，同意本會使用您填報之個人資料，做為本會內部管理及電子報發送使用，不做其他外部利用。